Terapia compressiva, sistema nervoso autonomo e variabilità della frequenza cardiaca
Terapia compressiva, sistema nervoso autonomo e variabilità della frequenza cardiaca
Una revisione narrativa e la nostra esperienza preliminare
Andrea Cavezzi, Roberto Colucci, Nicola Barsotti, G. Di Ionna
Phlebology, 2022
DOI: 10.1177/02683555221135321
Abstract
Obiettivi
Evidenziare la relazione tra terapia compressiva (CT), sistema nervoso autonomo (SNA) — nelle sue componenti parasimpatica e simpatica — e analisi della variabilità della frequenza cardiaca (Heart Rate Variability, HRV).
Background
Oltre ai tipici effetti analgesici e antinfiammatori della terapia compressiva nei pazienti affetti da patologie venose e/o linfatiche, sono stati pubblicati anche alcuni studi riguardanti l’influenza della compressione sul benessere.
Più specificamente, l’influenza della terapia compressiva sul sistema nervoso autonomo è stata analizzata soprattutto attraverso l’utilizzo dell’HRV, fornendo dati quali-quantitativi utili sia a fini scientifici sia clinici.
Materiali e metodi
È stata effettuata una ricerca della letteratura attraverso diversi motori di ricerca online per analizzare le evidenze disponibili riguardo alla possibile influenza della terapia compressiva sul sistema nervoso autonomo e sulla psiconeuroendocrinoimmunologia.
Sono stati inoltre esaminati i dati della letteratura relativi all’utilizzo dell’HRV nella valutazione della terapia compressiva.
Infine, è stato condotto uno studio preliminare cross-over su 10 pazienti affetti da flebolinfedema degli arti inferiori, sottoposti a terapia compressiva mediante calze da 18–21 mmHg per 10 ore e valutati attraverso HRV.
Risultati
Nella maggior parte della letteratura scientifica è stato evidenziato un aumento, indotto dalla terapia compressiva, dell’attività antinfiammatoria del sistema parasimpatico, in particolare della componente vagale.
Analogamente, l’applicazione della terapia compressiva ha generalmente determinato un miglioramento dell’HRV, indicando una possibile influenza benefica sul sistema nervoso autonomo.
Nella nostra esperienza preliminare con calze compressive e HRV, due parametri correlati all’attività parasimpatica sono migliorati rispettivamente del 22,8% e del 68,0% dopo 10 ore, mentre negli stessi soggetti, senza calze, sono diminuiti rispettivamente di circa 2,7% e 8,2%, durante la respirazione normale.
Gli altri parametri HRV non hanno mostrato variazioni rilevanti, soprattutto durante la respirazione diaframmatica.
Conclusioni
Sulla base dei dati della letteratura e della nostra esperienza, ancora estremamente preliminare, è possibile ipotizzare che la terapia compressiva eserciti diversi effetti sui parametri psicobiologici dell’individuo, migliorando complessivamente l’HRV e l’attività parasimpatica.
L’integrazione della valutazione HRV/SNA nella flebolinfologia e la considerazione della possibile azione neurale benefica della terapia compressiva potrebbero rappresentare interessanti prospettive future nell’ambito delle scienze biomediche.
Parole chiave: compressione; calze compressive; patient-reported outcomes; qualità della vita; variabilità della frequenza cardiaca.
Background
È stato dimostrato che la terapia compressiva (CT) può migliorare il dolore nei soggetti affetti da patologie venose e linfatiche, come ulcere venose degli arti inferiori, vene varicose, edema e sindrome post-trombotica.
Questa azione analgesica sembra essere correlata alla riduzione dei mediatori pro-infiammatori, ad altre attività antinfiammatorie e all’azione diretta dei dispositivi compressivi sulle fibre nervose periferiche [1–11].
Ancora più interessante è il fatto che una interazione diretta o indiretta della terapia compressiva con il sistema nervoso autonomo (SNA) sia stata documentata ripetutamente nella letteratura precedente. Tale interazione potrebbe contribuire a spiegare l’ampio spettro degli effetti locali e sistemici attribuiti ai dispositivi compressivi.
Tra i possibili meccanismi fisiopatologici attraverso i quali la terapia compressiva può contribuire alla riduzione del dolore nei pazienti con patologie veno-linfatiche acute e/o croniche sono stati proposti [12–15]:
- accelerazione del flusso ematico nel microcircolo;
- riduzione della filtrazione capillare e, conseguentemente, dell’edema;
- regolazione dell’attività leucocitaria;
- miglioramento delle lesioni cutanee, delle ecchimosi, degli ematomi e della fibrosi attraverso l’aumento della perfusione cutanea e del drenaggio linfatico;
- prevenzione o riduzione del rilascio di specifici mediatori coinvolti nella risposta infiammatoria locale, come TNF-α e interleuchine;
- aumento della produzione di mediatori antinfiammatori.
Oltre a questi meccanismi, alle calze e ai bendaggi compressivi sono state attribuite altre azioni in grado di ridurre il discomfort.
Per esempio, è stata evidenziata una specifica influenza della terapia compressiva sullo stato psicologico nei pazienti affetti da insufficienza venosa cronica [16] o da ulcera venosa dell’arto inferiore [17], suggerendo un’interazione della CT con il cosiddetto network della Psiconeuroendocrinoimmunologia (PNEI).
In questi studi, i pazienti hanno riportato una diminuzione statisticamente significativa dei sintomi depressivi e un miglioramento del benessere, della speranza e della spiritualità.
Psiconeuroendocrinoimmunologia e patologie croniche
La PNEI viene oggi incorporata in diversi ambiti della medicina, in considerazione del ruolo della componente psicologica nella fisiopatologia di numerose malattie cronico-degenerative.
La Psiconeuroendocrinoimmunologia rappresenta una disciplina biomedica che studia la salute umana attraverso un approccio sistemico e multidimensionale, integrando conoscenze provenienti dalle scienze psicologiche e biologiche [18–21].
Attraverso questo paradigma viene sostenuto un approccio più completo ai percorsi diagnostici e terapeutici delle patologie cronico-degenerative e dell’invecchiamento [18,19,22,23].
È stato infatti progressivamente documentato un network corpo-mente, basato sull’interazione reciproca tra vie biologiche e psicologiche.
Le risposte fisiologiche alle richieste biologiche, emotive e cognitive sono strettamente interconnesse, configurando una relazione molto stretta tra medicina psicologica e somatica [18,19,24,25].
Lo stress rappresenta probabilmente uno dei principali elementi di collegamento tra le risposte multimodali dell’intero organismo. È tuttavia fondamentale distinguere lo stress acuto da quello cronico.
Mentre lo stress acuto può indurre un adattamento dinamico alle differenti richieste — attraverso fenomeni benefici di resilienza e ormesi — lo stress cronico può determinare effetti maladattativi persistenti, con conseguenze patologiche sul sistema PNEI e, più ampiamente, sull’intero organismo [19,22,26].
Questa complessa interazione psicobiologica coinvolge in maniera significativa il sistema nervoso autonomo, uno dei principali mediatori delle risposte agli stressor interni ed esterni [19,26,27].
Analogamente, le patologie croniche veno-linfatiche rappresentano condizioni cronico-degenerative sottoposte all’influenza delle vie biochimiche e metaboliche mediate dalla PNEI.
Epigenetica, resilienza e HRV
Negli ultimi decenni il concetto di epigenetica e le sue basi scientifiche sono entrati stabilmente nelle scienze biomediche.
L’epigenetica studia le modificazioni del fenotipo che non comportano alterazioni della sequenza del DNA. Essa comprende soprattutto modificazioni capaci di influenzare l’attività e l’espressione genica.
È stato dimostrato che molte patologie cronico-degenerative derivano dall’interazione, nel corso della vita, di fattori esterni e interni con il nostro patrimonio genetico, determinando l’attivazione o la disattivazione di specifici geni e modificando conseguentemente la traduzione proteica.
Alla luce dell’importanza dell’influenza epigenetica nella manifestazione di numerose patologie, comprese quelle croniche veno-linfatiche, è ipotizzabile una progressiva revisione delle modalità attraverso le quali vengono diagnosticati e trattati i pazienti vascolari [28,29].
All’interno di questa prospettiva più ampia, PNEI, sistema nervoso autonomo e Heart Rate Variability potrebbero rappresentare elementi utili di un approccio diagnostico e terapeutico più completo.
La tolleranza allo stress, definita anche resilienza, sembra avere un ruolo importante nell’invecchiamento e nelle patologie cronico-degenerative [20,30–32].
La valutazione del sistema nervoso autonomo e della resilienza psicobiologica può essere effettuata attraverso questionari basati sui patient-reported outcomes oppure mediante valutazioni strumentali più sofisticate e riproducibili, tra le quali l’analisi dell’HRV [33–39].
Che cos’è la Heart Rate Variability
L’analisi dell’HRV è un approccio biofisico che studia, attraverso diversi strumenti matematici, le modificazioni degli intervalli tra un battito cardiaco e il successivo — intervalli RR — durante un determinato periodo di tempo e ne analizza il significato fisiologico.
L’HRV riflette fondamentalmente la capacità individuale di adattarsi allo stress e alle richieste ambientali e viene quindi considerata un indicatore della resilienza fisiologica e biologica.
La variabilità della frequenza cardiaca rappresenta infatti una caratteristica fondamentale della capacità dell’organismo umano di rispondere alle perturbazioni interne ed esterne dell’omeodinamica psicologica e biologica.
Tale variabilità deriva dall’azione sinergica delle due principali componenti del sistema nervoso autonomo:
- sistema simpatico;
- sistema parasimpatico o vagale.
Queste due componenti agiscono attraverso meccanismi neurali, meccanici, ormonali e fisiologici al fine di mantenere i parametri psicobiologici all’interno di intervalli funzionali.
L’asse dello stress attiva le componenti del SNA ed è stato ampiamente dimostrato che l’esposizione cronica agli stressor induce progressivamente un’iperattivazione del sistema simpatico accompagnata da una riduzione dell’attività vagale.
L’ipertono simpatico determina una serie di meccanismi disfunzionali che interessano il sistema cardiovascolare e, più in generale, il sistema PNEI, favorendo un orientamento pro-infiammatorio.
Al contrario, l’effetto antinfiammatorio e potenzialmente benefico del sistema parasimpatico tende a ridursi nei soggetti esposti a stress cronico [40–42].
I principali parametri dell’HRV
L’HRV può essere studiata attraverso registrazioni di durata differente e mediante parametri appartenenti al dominio del tempo e al dominio della frequenza.
Dominio del tempo
SDNN – Standard Deviation of Normal-to-Normal intervals
Esprime la variabilità complessiva degli intervalli interbattito e riflette l’interazione tra le componenti simpatica e parasimpatica del sistema nervoso autonomo.
RMSSD – Root Mean Square of Successive Differences
È la radice quadrata media delle differenze tra intervalli interbattito adiacenti ed è prevalentemente correlata all’attività parasimpatica.
MHRR – Mean Heart Rate Range
Indica la differenza tra frequenza cardiaca massima e minima durante ciascun ciclo respiratorio o durante la media del periodo analizzato. Questo parametro viene misurato durante un minuto di respirazione guidata.
Dominio della frequenza
VLF – Very Low Frequency
Rappresenta le modificazioni più lente della frequenza cardiaca ed è correlata, tra gli altri elementi, alla modulazione circadiana, alla termoregolazione, ai cicli ormonali e allo stress psicologico.
LF – Low Frequency
Rappresenta modificazioni lente ed è correlata prevalentemente all’attività simpatica, pur comprendendo anche una componente vagale e l’efficacia del riflesso barocettivo.
HF – High Frequency
Rappresenta le modificazioni più rapide ed è principalmente associata all’attività parasimpatica.
Total Power (TP)
Comprende l’insieme delle frequenze disponibili ed esprime la responsività complessiva del sistema nervoso autonomo agli stimoli.
Numerosi studi hanno evidenziato che stress cronico e malattie cronico-degenerative sono generalmente associati a diminuzione di RMSSD e SDNN, alterazioni dell’MHRR, aumento delle componenti LF e soprattutto VLF e riduzione dell’attività HF.
Nel complesso, queste variazioni riflettono un progressivo aumento dell’attività simpatica a discapito di quella parasimpatica [38,39,43,45].
L’invecchiamento e le patologie cronico-degenerative riducono inoltre la fisiologica variabilità della frequenza cardiaca, diminuendo l’efficacia delle risposte del sistema nervoso autonomo agli stressor.
Generalmente una maggiore HRV è stata associata a:
- migliore stato di salute;
- migliore equilibrio tra sistema simpatico e parasimpatico;
- migliore invecchiamento;
- migliore condizione cardiovascolare e metabolica [46–51].
Sistema nervoso autonomo e infiammazione
Numerosi studi hanno documentato il ruolo antinfiammatorio del sistema parasimpatico colinergico [42,52–54].
Al contrario, una iperattività cronica della componente simpatica del sistema nervoso autonomo è stata associata a una serie di vie biochimiche pro-infiammatorie e a disregolazioni prevalentemente immunitarie ed endocrine [40–42].
Questo duplice ruolo del SNA presenta un potenziale interesse anche nelle patologie venose e linfatiche.
La ricerca scientifica più recente ha iniziato infatti a concentrarsi sulla possibile azione dei dispositivi compressivi sul sistema nervoso autonomo, sia nell’ambito flebolinfologico sia in altri settori della medicina, dello sport e del benessere.
Obiettivi dello studio
Questa revisione narrativa si propone di presentare i dati disponibili in letteratura riguardo alla relazione tra:
- terapia compressiva;
- sistema nervoso autonomo;
- sistema simpatico e parasimpatico;
- analisi della Heart Rate Variability.
Più precisamente vengono analizzate le evidenze relative agli effetti di differenti regimi e dispositivi compressivi sul benessere individuale, sulla performance sportiva e sui parametri riconducibili al sistema PNEI.
Attraverso la ricerca della letteratura e la nostra esperienza preliminare nell’utilizzo dell’HRV durante l’applicazione di calze medicali compressive (MCS), l’obiettivo è stato evidenziare i possibili effetti aggiuntivi di bendaggi e indumenti compressivi sullo stato psicologico e neurovegetativo dell’individuo, oltre ai convenzionali benefici sul dolore, sull’infiammazione e sul drenaggio venoso e linfatico.
Materiali e metodi
È stata effettuata una ricerca attraverso PubMed, Embase, Google Scholar e Cochrane Library utilizzando termini riguardanti terapia compressiva, calze compressive, indumenti compressivi, bendaggi, patologie venose e linfatiche, edema, HRV, sistema nervoso autonomo, sistema simpatico, parasimpatico, nervo vago, PNEI, benessere e sport.
È stato inoltre condotto uno studio preliminare di coorte, comparativo e cross-over, su pazienti affetti da flebolinfedema degli arti inferiori sottoposti durante il giorno a terapia compressiva mediante calze medicali di classe I, con pressione di 18–21 mmHg, per 10 ore.
I pazienti sono stati valutati attraverso HRV durante normali giornate lavorative.
La valutazione veniva eseguita al mattino alle ore 8:30 e nuovamente 10 ore più tardi.
Il giorno successivo i pazienti effettuavano la stessa valutazione alle ore 8:30, prima di indossare le calze compressive, e alle ore 18:30.
Ai soggetti è stato chiesto di evitare modificazioni significative dello stile di vita, dell’alimentazione, dell’assunzione di farmaci e delle attività lavorative.
L’esame HRV è stato effettuato mediante il dispositivo EmWave Pro Plus®, utilizzando un sensore fotopletismografico applicato al lobo dell’orecchio.
I dati sono stati raccolti:
- a riposo durante 5 minuti di respirazione libera;
- durante un test di respirazione profonda alla frequenza controllata di 6 atti respiratori al minuto per 1 minuto;
- in posizione seduta.
Risultati della letteratura: compressione, sistema nervoso autonomo e HRV
La ricerca scientifica ha progressivamente iniziato a chiarire alcuni effetti non convenzionali della terapia compressiva, tra cui quelli sul comfort, sul discomfort, sulla performance sportiva e sulle risposte mediate dal sistema nervoso autonomo.
Questa possibile influenza delle terapie compressive sulle risposte psicobiologiche dell’organismo è stata valutata principalmente attraverso HRV e patient-reported outcomes.
In particolare, nell’ambito del linfedema è stato proposto un approccio maggiormente integrato che comprenda, ad esempio, l’analisi dell’HRV e altri strumenti rivolti alla valutazione del sistema PNEI [28,55].
Uno dei primi lavori riguardanti l’interazione tra terapia compressiva e psicobiologia ha analizzato pazienti affetti da insufficienza venosa cronica che utilizzavano calze medicali compressive di classe II [16].
Gli autori documentarono un miglioramento statisticamente significativo di diversi patient-reported outcomes dopo 1 e 16 mesi.
Migliorarono sintomi come dolore e tolleranza all’attività e, soprattutto, vennero riportati miglioramenti rilevanti della depressione e dei disturbi del sonno.
Lo studio descriveva quindi una possibile interazione tra calze compressive e network corpo-mente.
Terapia manuale, drenaggio linfatico e HRV
Numerosi studi hanno descritto la possibilità che la stimolazione cutanea generata dalla terapia manuale induca una serie di reazioni psicobiologiche [63,64], con ripercussioni sui parametri HRV [65].
L’aumento della HRV osservato dopo differenti forme di terapia manuale, sia immediatamente sia nel follow-up [66–69], potrebbe dipendere dalla tipologia della stimolazione manuale esercitata sulla cute.
Un fenomeno analogo potrebbe riguardare variabili proprie della terapia compressiva, come:
- tipo di dispositivo;
- calze;
- bendaggi;
- sistemi compressivi regolabili;
- indumenti compressivi;
- tessuto utilizzato;
- grado di pressione applicata.
Anche il drenaggio linfatico manuale (MLD) è stato studiato in relazione al sistema nervoso autonomo.
Oltre alla capacità di ridurre l’edema, diversi studi hanno documentato una possibile attivazione del sistema parasimpatico, un miglioramento dell’HRV e un’attività antinfiammatoria nei soggetti sani e nei pazienti sottoposti a MLD [65,70].
Calze compressive e attività parasimpatica
Uno studio randomizzato ha analizzato l’impatto delle calze medicali compressive graduate sulle risposte psicologiche e fisiologiche durante una seduta prolungata [71].
L’utilizzo di calze da 21,7 mmHg ha ridotto le sensazioni soggettive di discomfort agli arti inferiori, tra cui dolore, affaticamento e gonfiore.
Nei soggetti che non utilizzavano le calze si osservava invece un aumento della frequenza cardiaca dopo una e tre ore.
Durante le tre ore in posizione seduta, l’analisi HRV mostrava inoltre una maggiore attività parasimpatica — soprattutto attraverso l’aumento della componente HF — nei soggetti che indossavano le calze compressive.
Nello stesso studio livelli più elevati di cortisolo salivare erano associati a maggiori sensazioni di discomfort agli arti inferiori nei soggetti senza calze.
Nel complesso, questi risultati suggeriscono che l’utilizzo di calze compressive graduate possa essere associato a:
- maggiore comfort soggettivo;
- incremento dell’attività parasimpatica;
- miglioramento dell’HRV.
Compressione e attività sportiva
Un precedente trial randomizzato aveva dimostrato che calze compressive da 18–22 mmHg potevano produrre effetti favorevoli su variabili fisiologiche e percettive durante e dopo esercizio di corsa intermittente o continua [72].
Il gruppo trattato con calze compressive mostrava una riduzione del delayed-onset muscle soreness nelle 24 ore successive all’esercizio.
Altri studi hanno descritto effetti positivi della compressione sui sintomi durante l’attività sportiva, anche se la componente specificamente attribuibile al sistema nervoso autonomo è stata studiata molto meno.
Un altro studio [73] ha documentato una significativa riduzione della secrezione di cortisolo salivare durante 180 minuti di applicazione di calze compressive e fino a 10 minuti dopo la loro rimozione.
Incrementando la pressione delle calze diminuiva inoltre l’escrezione urinaria di adrenalina e noradrenalina.
Altri studi hanno riportato analogamente effetti di differenti indumenti sui biomarcatori della risposta allo stress, quali cortisolo, melatonina, catecolamine e frequenza cardiaca [74,75].
È tuttavia importante sottolineare che pressioni elevate non sembrano necessariamente produrre effetti positivi.
In uno studio l’impiego di indumenti a maggiore pressione determinava una diminuzione di Total Power, VLF e HF, indicando un possibile effetto sfavorevole sia sull’attività parasimpatica sia su alcuni aspetti dell’attività simpatica termoregolatoria [75].
Compression garments, recupero e sport
L’utilizzo di indumenti compressivi è sempre più diffuso nelle attività sportive.
Uno studio ha analizzato gli effetti di indumenti compressivi su tutto il corpo dopo il nuoto [79].
Durante i 90 minuti di recupero venivano analizzati:
- sensibilità baroriflessa;
- HRV;
- parametri emodinamici.
I parametri mediati dal nervo vago miglioravano dopo l’utilizzo degli indumenti compressivi, mentre gli indici simpatici e barocettivi aumentavano maggiormente nelle condizioni di controllo.
La gittata cardiaca aumentava con l’utilizzo dell’indumento e il ritorno ematico al cuore rimaneva più stabile.
In condizioni di controllo la frequenza cardiaca tornava ai valori basali circa 20 minuti più tardi rispetto ai soggetti con indumento compressivo.
Altri studi non hanno tuttavia evidenziato un beneficio specifico sulla risposta autonomica cardiovascolare durante attività ciclistica [80].
Uno studio randomizzato cross-over ha inoltre mostrato valori RMSSD maggiori durante esercizio e recupero nei soggetti che utilizzavano calze leggere rispetto a un gruppo placebo.
Sulla base di questi dati è stato proposto l’utilizzo di calze compressive leggere nel periodo post-allenamento nei runner principianti, con l’obiettivo di ridurre i possibili effetti dell’overtraining sull’attività vagale [82].
Altri studi non hanno invece individuato effetti significativi dell’utilizzo notturno di indumenti compressivi leggeri sul recupero post-esercizio [83].
Compressione pneumatica intermittente
Anche la compressione pneumatica intermittente (IPC) è stata analizzata in relazione alle variazioni dell’HRV [84].
L’applicazione di IPC dopo esercizio aerobico submassimale in giocatori universitari di basket determinava una riduzione del tempo di recupero della frequenza cardiaca dopo un minuto, ma non dopo due minuti.
Venivano inoltre riscontrate modificazioni significative della componente LF e del rapporto LF/HF.
Gli autori concludevano che l’IPC potesse contribuire alla riattivazione vagale dopo esercizio submassimale.
Risultati del nostro studio preliminare
Il nostro studio preliminare cross-over è stato condotto su 10 pazienti, nove donne e un uomo, con età media di 50,1 anni.
L’HRV è stata valutata in tutti i soggetti sia a riposo sia durante respirazione diaframmatica.
Sono stati confrontati i valori rilevati nel tardo pomeriggio rispetto a quelli del mattino negli stessi pazienti:
- senza calze compressive;
- con calze medicali compressive da 18–21 mmHg.
Poiché l’HRV presenta fisiologicamente rilevanti modificazioni circadiane e tende generalmente a essere inferiore nel tardo pomeriggio rispetto al mattino, i risultati sono stati espressi come differenza percentuale cumulativa tra i valori pomeridiani e quelli mattutini.
Respirazione normale per 5 minuti
Durante la valutazione del tardo pomeriggio:
- RMSSD, parametro correlato all’attività parasimpatica, aumentava del 22,8% con le calze compressive, mentre diminuiva di circa 2,7% senza calze;
- HF, anch’esso correlato all’attività parasimpatica, aumentava del 68% con le calze, mentre diminuiva dell’8,2% senza compressione;
- si osservava inoltre un aumento favorevole dell’SDNN e una diminuzione delle VLF con le calze, sebbene con un’ampia deviazione standard.
Figura 1. Valutazione HRV durante 5 minuti di respirazione normale. Il grafico originale mostra le differenze percentuali medie tra pomeriggio e mattino per ciascun parametro, confrontando soggetti senza calze e con calze compressive.
Respirazione diaframmatica
Durante un minuto di respirazione profonda/diaframmatica non venivano invece rilevate variazioni rilevanti nei parametri analizzati.
Una possibile spiegazione è che l’effetto positivo predominante della respirazione lenta e profonda sull’HRV possa sovrapporsi all’effetto determinato dalle calze compressive.
Figura 2. Valutazione HRV durante un minuto di respirazione diaframmatica profonda.
Discussione
Nonostante la limitata quantità di dati disponibili in letteratura e il livello ancora ridotto delle evidenze, i nostri risultati preliminari indicano che, dopo alcune ore di compressione, le calze medicali possono influenzare alcuni parametri dell’HRV e, in particolare, la componente vagale.
Nel complesso, durante il tardo pomeriggio l’utilizzo delle calze sembrava determinare una minore riduzione o un miglioramento sia dei parametri nel dominio del tempo sia, soprattutto, di quelli nel dominio della frequenza.
RMSSD e HF rappresentavano i parametri che miglioravano maggiormente durante la giornata nei soggetti sottoposti a terapia compressiva, indicando una possibile influenza sulla componente vagale del sistema nervoso autonomo.
Sulla base della nostra esperienza e di quella riportata da altri autori, anche la riduzione delle VLF potrebbe riflettere una diminuzione dell’attivazione simpatica.
L’aumento del drenaggio flebolinfatico indotto dalle calze potrebbe infatti ridurre la necessità di stimolazione simpatica sui vasi venosi e linfatici, favorendo conseguentemente l’espressione parasimpatica [44].
È comunque necessario sottolineare che il numero estremamente ridotto di pazienti e soprattutto la brevissima durata della terapia compressiva rappresentano importanti limiti dello studio.
Saranno necessari studi randomizzati e cross-over con campioni più ampi e follow-up più lunghi per confermare questi dati preliminari.
Come può la compressione modificare il sistema nervoso autonomo?
I meccanismi attraverso i quali la compressione degli arti inferiori può modificare l’HRV non sono ancora chiari.
È tuttavia possibile ipotizzare almeno quattro differenti vie di regolazione.
1. Stimolazione propriocettiva e interocettiva
La stimolazione sensoriale può essere suddivisa schematicamente in due grandi sistemi:
- un sistema comprendente prevalentemente esterocettività e propriocezione;
- un sistema costituito da interocezione e nocicezione [93,94].
La compressione dell’arto inferiore, attraverso l’attivazione di differenti meccanocettori, potrebbe stimolare entrambi.
La via propriocettiva utilizza prevalentemente fibre afferenti Aα/Aβ, rapide e mielinizzate, capaci di condurre rapidamente lo stimolo verso il sistema nervoso centrale [95].
Tra i recettori di particolare interesse vi sono i dischi di Merkel, caratterizzati da una bassa soglia di attivazione meccanica e dalla capacità di percepire la pressione statica.
La compressione esercitata dai differenti dispositivi potrebbe quindi stimolare tali recettori favorendo il rilascio di neurotrasmettitori come sostanza P, glutammato e serotonina, molecole potenzialmente in grado di influenzare circolazione sanguigna, emodinamica locale e attività della muscolatura liscia [96].
Il sistema interocettivo utilizza invece fibre Aδ e C, sottili, poco o per nulla mielinizzate.
L’interocezione consente al cervello di rilevare modificazioni fisico-chimiche e metaboliche dell’organismo, provenienti da muscolatura striata e liscia, mucose, ghiandole e visceri [97].
La via propriocettiva raggiunge prevalentemente le cortecce somatosensoriali, mentre quella interocettiva raggiunge anche la corteccia insulare [97].
Queste aree corticali, insieme a differenti nuclei centrali, appartengono al cosiddetto Central Autonomic Network (CAN), che integra sistemi cognitivi, affettivi, attentivi e autonomici allo scopo di coordinare risposte finalizzate [98].
Attraverso la modulazione del CAN possono essere attivate:
- la via colinergica antinfiammatoria parasimpatica;
- la via antinfiammatoria splancnica simpatica;
- le vie efferenti dell’asse dello stress [98–100].
2. Riflesso barocettivo
Un altro possibile meccanismo è rappresentato dall’attivazione del riflesso barocettivo [102].
Questo sistema coordina gittata cardiaca e pressione arteriosa e può essere modificato dalla compressione degli arti.
Il sistema barocettivo comprende soprattutto barocettori cardiopolmonari e arteriosi, in particolare quelli localizzati nell’arco aortico e nel seno carotideo [104].
Il riflesso coinvolge nuclei del tronco encefalico deputati alla regolazione dell’omeostasi e del sistema nervoso autonomo.
In particolare, il nucleo del tratto solitario, appartenente al CAN, modula il tono vagale e inibisce indirettamente i neuroni simpatici spinali [104–106].
È stata inoltre dimostrata una relazione inversa tra variabilità della frequenza cardiaca e variabilità della pressione arteriosa [108].
3. Stimolazione delle fibre del nervo sciatico
Una terza possibile spiegazione riguarda gli effetti della stimolazione fisica delle fibre del nervo sciatico, che innervano gran parte delle aree cutanee dell’arto inferiore [109].
La compressione dell’arto potrebbe stimolare componenti distali come nervo peroneale comune e nervo tibiale, inducendo localmente il rilascio di neurotrasmettitori e attivando riflessi neurali [110].
Alcuni dati sperimentali suggeriscono che la stimolazione del nervo sciatico possa influenzare anche il nervo vago e mediare meccanismi antinfiammatori attraverso la produzione di catecolamine a livello surrenalico [111,112].
4. Via immunitaria bottom-up
Una quarta possibile spiegazione consiste in un meccanismo immune bottom-up.
Il rilascio di citochine infiammatorie nell’arto inferiore può influenzare lo stato infiammatorio cerebrale, e in particolare il CAN, attraverso:
- circolazione ematica;
- circolazione linfatica;
- vie nervose afferenti [19,95,113,114].
Gli stimoli periferici raggiungerebbero quindi il sistema nervoso centrale modulando CAN e SNA e, in particolare, attivando le vie colinergiche antinfiammatorie.
Nelle patologie croniche veno-linfatiche degli arti inferiori il rilascio di citochine infiammatorie nei tessuti interessati dalla stasi potrebbe quindi rappresentare una via pro-infiammatoria anche a livello centrale.
Compressione, PNEI e prospettive future
I dati disponibili forniscono alcune possibili spiegazioni del modo in cui la terapia compressiva possa esercitare effetti sull’HRV e sul sistema vagale.
Le risposte locali e centrali provocate dagli stimoli meccanici, attraverso segnali neurali e mediatori biochimici, possono influenzare:
- sistema nervoso centrale;
- Central Autonomic Network;
- circolazione;
- muscolatura liscia;
- sistema nervoso autonomo.
La modulazione dell’HRV, già documentata in diversi studi sulla terapia manuale, viene quindi progressivamente studiata anche nell’ambito della terapia compressiva.
Questo possibile effetto complementare della compressione sull’equilibrio psicobiologico dell’individuo è stato approfondito soprattutto negli ultimi anni.
Mentre la flebolinfologia sta iniziando a concentrarsi sulle variazioni autonomiche indotte da calze medicali compressive, compressione pneumatica intermittente e sistemi compressivi regolabili, una quantità maggiore di ricerca ha riguardato l’utilizzo degli indumenti compressivi nella medicina dello sport, nell’assistenza sanitaria generale e nel benessere.
Sono inoltre in crescita le ricerche sugli smart textiles e sull’impiego della tecnologia applicata agli indumenti compressivi con l’obiettivo di migliorare postura, termoregolazione, gestione dell’umidità, protezione e benessere [117].
La possibilità che indumenti utilizzati quotidianamente possano interferire favorevolmente con il sistema PNEI, con il sistema nervoso autonomo e, in ultima analisi, con i processi dell’invecchiamento rappresenta una prospettiva da approfondire.
Analogamente, il possibile ruolo epigenetico degli indumenti compressivi e del contatto manuale, suggerito dalla letteratura presentata e da altri studi [118,119], potrebbe attrarre crescente interesse in differenti ambiti della medicina.
Sarebbe inoltre interessante studiare il potenziale ruolo della terapia compressiva nelle condizioni caratterizzate da disautonomia, comprese quelle riportate in alcuni pazienti con Long COVID o con eventi avversi successivi alla vaccinazione anti-COVID-19 [120–124].
Queste ipotesi richiedono ulteriori studi specificamente progettati.
Medicina traslazionale e flebolinfologia
La cosiddetta medicina traslazionale, concepita come branca interdisciplinare della biomedicina fondata sui tre pilastri benchside, bedside e community [125], offre la possibilità di combinare differenti competenze e discipline per favorire il progresso della ricerca biomedica.
L’interazione tra terapia compressiva, SNA e sistema PNEI si inserisce in questa prospettiva di integrazione tra differenti discipline.
Analogamente, l’epigenetica evidenzia sempre più l’influenza fondamentale dei fattori ambientali, nutrizionali, psicologici e dello stile di vita sul delicato equilibrio tra salute e malattia.
Sulla base di queste considerazioni, l’inclusione della PNEI, del sistema nervoso autonomo e dell’HRV nella valutazione della terapia compressiva nei pazienti affetti da patologie croniche veno-linfatiche potrebbe contribuire a superare alcuni aspetti del riduzionismo biomedico e ampliare le possibilità della pratica clinica specialistica.
Conclusioni
La gestione delle patologie croniche veno-linfatiche si sta progressivamente orientando verso un approccio più completo, capace di prendere in considerazione anche le variabili psicologiche del paziente oltre ai classici reperti clinici e strumentali.
Un recente editoriale dedicato alla gestione del linfedema [126] ha sottolineato l’opportunità di attribuire maggiore importanza alla dimensione psicologica dell’assistenza sanitaria e alla possibilità di orientare il sistema nervoso autonomo dalla prevalenza simpatica verso quella vagale.
La scienza è per sua natura provvisoria e rappresenta una base di conoscenze in continua evoluzione [127].
Questa considerazione può costituire la premessa per una revisione continua della ricerca biomedica, dei concetti e degli approcci utilizzati.
Nel complesso, un approccio più completo alle patologie croniche veno-linfatiche potrebbe idealmente comprendere:
- medicina traslazionale;
- epigenetica;
- Psiconeuroendocrinoimmunologia;
- sistema nervoso autonomo;
- analisi della Heart Rate Variability.
L’obiettivo finale è favorire un percorso diagnostico e terapeutico maggiormente centrato sul paziente [28,29,56,57,60,61,70,128].
Bibliografia
La numerazione bibliografica da 1 a 128 viene mantenuta invariata rispetto all’articolo originale pubblicato su Phlebology:
Cavezzi A, Colucci R, Barsotti N, Di Ionna G. Compression therapy, autonomic nervous system, and heart rate variability: A narrative review and our preliminary personal experience. Phlebology. 2022. DOI: 10.1177/02683555221135321.
