Manipolazioni Vertebrali HVLA: Introduzione alla Sicurezza, Meccanismi e Percezioni del Paziente

Le tecniche HVLA (High Velocity Low Amplitude) sono tra gli strumenti più conosciuti e utilizzati nell’ambito delle terapie manuali, in particolare dagli osteopati e chiropratici. Tuttavia, è importante comprendere quando e come utilizzare queste tecniche per garantire la massima sicurezza del paziente e massimizzare i benefici terapeutici. Immagina un paziente che entra in studio, teso e preoccupato per il dolore che lo affligge da settimane. Dopo una manipolazione HVLA ben eseguita, il sollievo immediato che prova non è solo fisico, ma anche emotivo, come se si fosse liberato di un peso enorme. Questo è il potenziale delle tecniche HVLA, ma solo se utilizzate con giudizio e preparazione. In questo articolo esploreremo le condizioni di sicurezza, i meccanismi di azione e il ruolo delle credenze del paziente nel successo delle manipolazioni HVLA.

Quando le Manipolazioni Non Sono Indicate: Segnali di Avvertimento e Controindicazioni

Nonostante ciò che si vede sui social network, è chiaro a chiunque abbia un po’ di buon senso che non tutti i pazienti possano essere approcciati con questo tipo di.

Sono controindicate in caso di tecniche (Greenman 2012, Chila 2015):

• Instabilità articolare
• Malattie ossee metastatiche o neoplastiche
• Fratture o dislocazioni recenti
• Lassità legamentosa grave
• Dissezione arteriosa vertebrale o carotidea (che va quindi prontamente riconosciuta)
• Malattie genetiche (come la sindrome di Marfan, dove vi è una predisposizione a lesioni legamentose e articolari)
• Malattie infiammatorie attive delle articolazioni

È bene prestare particolare cautela anche in caso di:

• Arteriopatia vertebrobasilare (specialmente in presenza di vertigini o nistagmo durante i movimenti del capo)
• Patologie degenerative articolari
• Osteoporosi
• Patologia discale acuta
• Apprensione del paziente
• Condizioni di alterata integrità tessutale (ferite aperte, infezioni locali, o interventi chirurgici recenti)

Per quanto riguarda la regione cervicale, è importante riconoscere i segni e i sintomi dell’instabilità cervicale che Vaughan ha riassunto in due regole (Vaughan et al.2016).

La regola delle 5 D:

• Diplopia
• Disartria
• Disfagia
• Drop Attack (svenimenti)
• Dizziness (vertigini e instabilità)

La regola delle 3 N:

• Numbness (intorpidimento ad esempio del volto)
• Nausea
• Nistagmo

In presenza anche solo di 3 di questi 8 sintomi, c’è il rischio tangibile che il paziente abbia problemi a livello di una nobile struttura cervicale, sia essa vascolare, neurologica o ossea. Il fatto che le manipolazioni cervicali possano causare una lesione arteriosa è un tema ancora molto dibattuto in letteratura (Nielsen et al.2017), per questo è cruciale conoscere bene i segni e i sintomi legati a dissezioni delle arterie vertebrali e carotidi interne e i relativi fattori di rischio predisponenti. Affidarsi unicamente a test clinici premanipolativi, è rischioso in quanto, pur avendo una buona specificità hanno una bassa sensibilità, ovvero poca probabilità di riconoscere i veri positivi di danno arterioso cervicale (Hutting et al. 2013). L’anamnesi rimane un faro insostituibile nella complessità del paziente.

Ricordiamo inoltre che le tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza sono un gesto tecnico e richiedono pratica e applicazione per apprezzare la barriera, e che esiste la possibilità di applicarle secondo il principio del minimal leverage che riduce ulteriormente le forze in gioco e i relativi rischi.

Meccanismi d’Azione delle HVLA

La tradizione osteopatica, ma anche chiropratica, in riferimento a queste tecniche ne forniva una spiegazione di tipo meccanicistico. Tuttavia, oggi sappiamo che il modello meccanicistico non rispecchia la realtà poiché le manipolazioni HVLA non cambiano la posizione della vertebra come si credeva in passato. Gli effetti delle manipolazioni sono invece attribuibili a meccanismi neurofisiologici che coinvolgono il sistema nervoso centrale e periferico.

Ma quali sono i veri meccanismi di azione di queste tecniche? Perché funzionano?

Pare che la mobilizzazione rapida alla fine del range di movimento vertebrale stimoli l’organismo su più livelli:

• Aumento della soglia di dolorabilità: Si osserva un aumento della soglia del dolore, anche in aree distanti dal segmento manipolato, suggerendo un effetto mediato dal sistema nervoso (Coronado et al. 2012).
• Riduzione del tono muscolare: In soggetti con lombalgia cronica, la manipolazione è in grado di ridurre il tono della muscolatura paraspinale (Bicalho et al. 2010).
• Effetti sul sistema endocrino: Aumenta la concentrazione di cortisolo  con effetto antinfiammatorio e si riducono alcuni marker infiammatori come il TNFα e IL-2. Le manipolazioni cervicali agiscono maggiormente rispetto alle dorsali sulla secrezione di cortisolo. La secrezione di cortisolo dopo una manipolazione è maggiore in pazienti con dolore che in persone asintomatiche (Kovanur Sampath et al. 2024).
• Modifiche vascolari: La vascolarizzazione superficiale cutanea si modifica secondo specifiche mappe a seconda del segmento manipolato (Zegarra-Parodi et al. 2015).
• Attivazione cerebrale: Studi di risonanza magnetica funzionale hanno mostrato un’attivazione maggiore di alcune aree cerebrali dopo la manipolazione, suggerendo un effetto sulla percezione del dolore e sull’elaborazione sensoriale (Sparks et al. 2017). Inoltre, la manipolazione modifica la connettività della salience network, che filtra gli stimoli sensoriali, con effetti particolari su nuclei talamici e l’area motoria primaria (Isenburg et al. 2021).

Questi sono alcuni degli effetti conosciuti delle HVLA e seppur riportati in un elenco, non agiscono in modo isolato, ma investono il paziente tutti insieme determinando le sensazioni che ci riporta.

Non Solo Vertebre: Il Ruolo delle Credenze e dell’Effetto Placebo/Nocebo

Non facciamo l’errore di credere che queste tecniche agiscano solo a livello delle vertebre o meglio che il loro effetto sia legato solo alle nostre capacità tecniche. Questo approccio può essere molto utile su un paziente ma controproducente in un altro. Dobbiamo ricordare che nell’effetto della tecnica entrano in gioco anche la predisposizione del paziente a subirla e le sue credenze in merito, con conseguente  possibilità di avvalersi dell’effetto placebo: se il paziente è convinto che questa cosa lo aiuterà; o di trovarsi a lottare contro l’effetto nocebo: se il paziente è convinto che quella tecnica sia dannosa (Hohenschurz-Schmidt et al. 2022).

Non a caso l’apprensione del paziente verso la tecnica è considerata una controindicazione relativa (Greenman 2012, Chila 2015). Diventa quindi fondamentale comunicare in maniera chiara con il paziente,  coltivare il rapporto di fiducia prima di decidere quale approccio tecnico adottare.

Conclusione

Le tecniche HVLA possono portare grandi benefici, ma solo se applicate con attenzione e conoscenza approfondita. Continuare a formarsi e a migliorare è fondamentale per garantire il massimo beneficio per i pazienti. In un prossimo articolo, esploreremo i passaggi chiave dell’anamnesi da prendere in considerazione nell’approccio al paziente con cervicalgia, per ridurre ulteriormente il rischio clinico, sempre analizzando la letteratura disponibile. A presto!

Simone Bagatti

Bibliografia

• Bicalho E, Setti JA, Macagnan J, Cano JL, Manffra EF. Immediate effects of a high-velocity spine manipulation in paraspinal muscles activity of nonspecific chronic low-back pain subjects. Man Ther. 2010 Oct;15(5):469-75
• Chila AG. Fondamenti di Medicina Osteopatica. Noi Edizioni 2015.
• Funabashi M, Gorrell LM, Pohlman KA, Bergna A, Heneghan NR. Definition and classification for adverse events following spinal and peripheral joint manipulation and mobilization: A scoping review. PLoS One. 2022 Jul 15;17(7).
• Greenman PE, Destefano L. Principi di Medicina Manuale 3° ed. Futura Publishing Society 2012.
• Hohenschurz-Schmidt D, Thomson OP, Rossettini G, Miciak M, Newell D, Roberts L, Vase L, Draper-Rodi J. Avoiding nocebo and other undesirable effects in chiropractic, osteopathy and physiotherapy: An invitation to reflect. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102677.
• Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G, Scholten-Peeters GG. Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: a systematic review. Man Ther. 2013 Jun;18(3):177-82.
• Isenburg K, Mawla I, Loggia ML, Ellingsen DM, Protsenko E, Kowalski MH, Swensen D, O’Dwyer-Swensen D, Edwards RR, Napadow V, Kettner N. Increased Salience Network Connectivity Following Manual Therapy is Associated with Reduced Pain in Chronic Low Back Pain Patients. J Pain. 2021 May;22(5):545-555. doi: 10.1016/j.jpain.2020.11.007. Epub 2020 Dec 13.
• Nielsen SM, Tarp S, Christensen R, Bliddal H, Klokker L, Henriksen M. The risk associated with spinal manipulation: an overview of reviews. Syst Rev. 2017 Mar 24;6(1):64.
• Sparks CL, Liu WC, Cleland JA, Kelly JP, Dyer SJ, Szetela KM, Elliott JM. Functional magnetic resonance imaging of cerebral hemodynamic responses to pain following thoracic thrust manipulation in individuals with neck pain: a randomized trial. J Manip Physiol Ther. 2017;40(9):625–34.
• Vaughan B, Moran R, Tehan P, Holmes M, Vagel S, Taylor A. Manual Therapy and cervical artery dysfunction: Identification of Potential Risk Factors in clinical encounters. International Journal of Osteopathic Medicine. 2016 Sept; 21: 40-50.
• Zegarra-Parodi R, Park PY, Heath DM, Makin IR, Degenhardt BF, Roustit M. Assessment of skin blood flow following spinal manual therapy: a systematic review. Man Ther. 2015 Apr;20(2):228-49.