Osteopatia e Artrite Idiopatica Giovanile: un approccio integrato e promettente

Definizione e Classificazione

L’artrite idiopatica giovanile (AIG), secondo la International League of Association for Rheumatology (ILAR) è definita come l’artrite ad eziologia sconosciuta di una o più articolazioni, con insorgenza prima dei sedici anni e con una durata minima di sei settimane; colpisce circa un bambino ogni 1.000 e si calcola che – attualmente – in Italia oltre 10.000 bambini e adolescenti possano esserne affetti . Esordisce prima dei 16 anni di età e può colpire qualsiasi tipo di articolazione in numero variabile da una a molte. La classificazione dell’Artrite Idiopatica Giovanile (AIG) distingue diverse forme in base a sintomi, numero di articolazioni colpite ed età di esordio. Le più comuni sono:

• Oligoartrite: Colpisce le bambine (3-10 anni) e coinvolge fino a quattro articolazioni.  Spesso associata a un’uveite asintomatica, che se non trattata può causare danni oculari gravi.
• Poliartrite: Si manifesta in età puberale, prevalentemente nelle ragazze, interessando più di quattro articolazioni. Può essere sieropositiva al fattore reumatoide, e se non curata precocemente, può portare a danni articolari permanenti.
• Artrite sistemica: Caratterizzata da febbre alta persistente, eruzioni cutanee e, a volte, ingrossamento di fegato, milza e linfonodi. Può evolvere in una forma poliarticolare cronica e grave, compromettendo la crescita.
• Artrite Psoriasica: Associata a psoriasi, spesso si presenta come una oligoartrite. Un segno distintivo è la dattilite.
• Sindrome Entesite Artrite (ERA): Tende a colpire i maschi (8-10 anni) e si distingue per l’entesite (infiammazione del punto di inserzione di tendini e legamenti), in particolare sul tendine d’Achille. Questa forma può progredire in spondilite in età adulta.
• Altre artriti: Sono le forme non classificabili nelle categorie precedenti

AIG nella Visione Osteopatica: Ruolo dell’interazione Neuroendocrina

Considerando l’AIG, l’ipotesi più verosimile sulla sua eziopatogenesi è che si sviluppi come conseguenza di un’attivazione anomala del sistema immunitario. Questo avviene in seguito all’esposizione a stimoli ambientali (esogeni o endogeni) in individui geneticamente predisposti, determinando l’instaurarsi di un processo infiammatorio che può cronicizzarsi.

Una visione osteopatica tiene presente il ruolo cruciale del sistema neuro-endocrino-immunitario.
In un dato momento della vita del bambino, stimoli ambientali (come stress meccanico, chimico o psichico) superano le capacità di adattamento e autoregolazione del corpo. Questo instaura uno schema disfunzionale che, se sostenuto nel tempo, può portare a una disregolazione del sistema immunitario. Tale disregolazione, da temporanea, può cronicizzarsi e, in alcuni casi, persistere per tutta la vita.

Nell’artrite, un segno classico è la sinovite autoimmune, che vede la presenza in situ di immunocomplessi, citochine infiammatorie (in particolare IL-1 e TNF-α), linfociti ed enzimi proteolitici. Ciò porta a modifiche della permeabilità capillare e del connettivo nel sito del danno, influenzando organi linfoidi, tessuti e cellule e innescando ulteriori disfunzioni osteopatiche adattative.

L’azione di IL-1 e TNF-α sulla sensibilizzazione centrale è un fenomeno ben documentato (Bonezzi, 2013; Woolf & Salter, 2000). Queste citochine agiscono sui nuclei del sistema limbico e sul nucleo PVN dell’ipotalamo, stimolando il rilascio di CRH che a sua volta porta al rilascio di cortisolo.

Il cortisolo, pur esercitando un feedback negativo e un’azione antinfiammatoria (Parsons, 2005), non è sempre sufficiente. Sebbene una stimolazione permanente dell’ipotalamo possa portare a una cronica iperattività dell’asse HPA, questa può culminare in una produzione inadeguata di cortisolo rispetto all’infiammazione (Harbuz, 1993; Silverman & Sternberg, 2008), innescando un circolo vizioso che aggrava la malattia.

In questo quadro di disequilibrio, l’informazione può viaggiare attraverso due vie principali:

• Via Centrifuga: Un impulso nervoso parte dal sistema nervoso centrale e, a livello locale, innesca l’attivazione neurogenica. Ciò causa il rilascio di sostanza P dalle terminazioni nervose, che provoca vasodilatazione, richiamo di cellule infiammatorie (macrofagi e linfociti) e il rilascio di istamina dai mastociti. L’effetto finale è infiammazione locale, edema e aumento della sensibilità.
• Via Centripeta: L’impulso viaggia in direzione opposta, lungo le vie riflesse spinali. Ciò causa modificazioni a livello del viscerotomo, dermatomo e miotomo corrispondente che, se sostenute, possono portare a sensibilizzazione centrale. Il potenziale d’azione può anche attivare l’asse SAM (simpatico-adreno-midollare), portando a un’iperattivazione simpatica persistente. Tale condizione alimenta il mantenimento delle disfunzioni e la cronicizzazione della lesione.

Per agire su questo circolo vizioso e favorire una fase di remissione della malattia, l’approccio osteopatico si concentra sull’agire il più possibile sulla disfunzione primaria, cercando di risalire allo stato “pre-patologico”. Ciò è particolarmente efficace nel bambino, che utilizza patterns compensatori minimi e in cui le disfunzioni secondarie sono spesso in fase di organizzazione. L’obiettivo è migliorare la reattività tissutale e preparare nel corpo il miglior terreno possibile, che consenta di rispondere al meglio a eventi nocivi

Cosa può fare l’Osteopatia: un approccio scientifico

Durante una valutazione osteopatica, il bambino o adolescente con AIG può presentarsi con sintomi che sembrano aspecifici e che possono essere confusi con problemi di altra natura. È fondamentale che l’osteopata sappia identificare questi segnali d’allarme poiché un bambino che manifesta una lieve rigidità mattutina, che accusa dolori che non si manifestano in modo evidente, o che mostra una postura insolita o una zoppia, potrebbe essere un potenziale caso da approfondire.

Queste manifestazioni sfumate, specialmente quando gli esami del sangue iniziali non evidenziano anomalie, possono essere erroneamente interpretate come problemi di crescita, dolori “psicosomatici”, o persino come una simulazione da parte del piccolo paziente, portando purtroppo a un errato inquadramento psicologico piuttosto che a una valutazione medica.

Un osteopata, riconoscendo la complessità di questi quadri clinici ha il dovere di considerare anche un potenziale caso di AIG e di indirizzare il paziente a un reumatologo pediatrico per approfondimenti. Questo approccio proattivo non solo accelera il percorso diagnostico ma, di fatto, contribuisce a migliorare la qualità della vita del bambino e della sua famiglia, garantendo l’avvio tempestivo delle terapie specifiche.

La Valutazione Palpatoria Osteopatica

Oltre a una meticolosa anamnesi e a una serie di test differenziali mirati a escludere altre patologie muscolo-scheletriche o ortopediche, l’osteopata possiede uno strumento diagnostico unico e insostituibile: la valutazione palpatoria. La palpazione, applicata con un approccio sistematico e sensibile, non si limita a un semplice esame meccanico, ma fornisce indicazioni preziose sullo stato neurovegetativo dei tessuti e delle articolazioni.

La chiave per una diagnosi osteopatica efficace risiede nell’interpretazione di ciò che la mano percepisce, valutando i tessuti secondo dei parametri fondamentali, che riflettono l’interazione tra sistema muscolo-scheletrico, sistema neurovegetativo e la vitalità intrinseca del corpo.

Prendiamo come esempio un ginocchio colpito da AIG. In una fase pre-infiammatoria si può percepire un lieve aumento del calore locale, che potrebbe essere espressione di un’iperemia reattiva. Al contrario, in quadri di ridotta perfusione, si può percepire un’area fredda, che suggerisce una stasi o una minore vitalità tissutale. La presenza di un versamento sinoviale, seppur di lieve entità, comune nell’AIG, può essere percepito come una sensazione di umidità, pienezza indicativa di una stasi circolatoria linfatica e di un accumulo di fluidi. Invece, una sensazione di secchezza e turgore a livello della cute, può essere indice di un’iperattivazione simpatica che sta mantenendo il quadro infiammatorio. La difficoltà di tale analisi/valutazione, soprattutto quando il paziente giunge per la prima volta, è che non sempre questi segni sono così evidenti da riscontrare e pertanto è importante avere una mano attenta, sensibile e quanto più possibile neutra.
La limitazione funzionale, tipica dell’AIG in fase acuta, si manifesta con una chiara restrizione del movimento passivo; tuttavia in una fase subdola/iniziale di malattia, tale limitazione del ROM non è subito così evidente pertanto è importante porre attenzione all’ascolto del movimento fasciale in termini di qualità e quantità. L’integrazione di questi parametri palpatori con l’osservazione della biotipologia del bambino (il suo assetto costituzionale e la sua risposta agli stress) permette all’osteopata di cogliere la strategia con cui il corpo del bambino sta compensando.

Questo approccio clinico, complementare alle indagini mediche specialistiche, può permettere -qualora si evidenzino i segnali di allarme – di sospettare precocemente una patologia complessa come l’AIG e di indirizzare il paziente il prima possibile a un reumatologo pediatrico, contribuendo a evitare i ritardi diagnostici che purtroppo caratterizzano spesso questa patologia.

Il trattamento osteopatico

Il trattamento osteopatico sull’AIG prevede due macro approcci con relative tecniche da effettuare in combinazione:

– Il trattamento globale mira a promuovere il riequilibrio del sistema nervoso autonomo. Modulando l’attività simpatica, si agisce direttamente sulla reattività dei tessuti e sull’irrorazione delle articolazioni. Questo ha un effetto a cascata sull’asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene), sulla produzione di cortisolo e, in ultima analisi, sul sistema immunitario. Ciò è possibile trattando, per esempio, le lesioni intraossee soprattutto se il bambino che giunge a noi non ha mai ricevuto trattamenti osteopatici nelle prime fasi di vita e le disfunzioni afisiologiche che possiamo trovare nell’adolescente. Altri aspetti da tenere in considerazione sono le strutture che costituiscono il sistema immunitario da approcciare con tecniche di LPT (lymphatic pump techniques) che, come dimostrano diversi studi (Besedovsky & del Rey, 2007), rafforzano il sistema immunitario e favoriscono l’attività parasimpatica attivando la via colinergica antinfiammatoria. Infine l’utilizzo di tecniche fluidiche, di drenaggio dei seni venosi e tecniche sul sistema ventricolare favoriscono il riequilibrio neurovegetativo e sono di supporto in fase acuta, quando l’articolazione è particolarmente tumefatta e/ o in associazione ad una eventuale terapia infiltrativa

– Il trattamento locale ha l’obiettivo di ripristinare la fisiologia dei tessuti molli infiammati, agendo direttamente sulle strutture articolari e periarticolari. Questo approccio può essere applicato prima di un’eventuale infiltrazione articolare per migliorare l’assorbimento del farmaco, e dopo qualche giorno per favorire il recupero della corretta fisiologia articolare.

Risultati incoraggianti della medicina osteopatica
“E se una terapia non invasiva e olistica potesse fare la differenza nella vita dei bambini affetti da AIG?” È proprio questa la domanda a cui ho cercato di rispondere con uno studio sperimentale condotto tra il settembre 2015 e il gennaio 2016. Osservando l’evoluzione del dolore, dell’infiammazione e della qualità di vita in 31 bambini con AIG oligoarticolare con quadro clinico e farmacologico stabile, ottendendo i seguenti risultati:
Nel gruppo trattato con osteopatia, il 42% dei pazienti ha ridotto la posologia dei farmaci, mentre nel gruppo di controllo il 42% ha dovuto ricorrere a un’infiltrazione intra-articolare di steroidi. Un dato ancora più rilevante è che i pazienti trattati con osteopatia hanno registrato una riduzione del dolore del 75% rispetto al controllo. Inoltre, VES e PCR sono rimasti nella norma nel gruppo di studio, a differenza del gruppo di controllo dove il 40% dei pazienti ha mostrato un lieve aumento. Nei 3 pazienti con uveite inattiva, il trattamento osteopatico ha portato alla scomparsa del flare.
Tengo a precisare che questi risultati, pur essendo molto promettenti, necessitano di ulteriori studi a causa del campione ridotto.

In ogni caso, la lezione più preziosa che emerge da questa ricerca è la necessità di una profonda collaborazione e fiducia tra reumatologo pediatrico e osteopata. Ciò permette non solo di identificare l’approccio terapeutico più completo ed efficace, ma offre anche la possibilità di valutare insieme i tempi di risposta dell’osteopatia. La fiducia reciproca è l’unica che può permettere di decidere, in base all’analisi puntuale e congiunta del quadro clinico del paziente, di attendere i risultati della terapia osteopatica prima di un intervento farmacologico più aggressivo. In altri casi, la collaborazione permette di associare osteopatia e farmaco, massimizzando i benefici per il bambino. L’obiettivo non è solo trattare un’articolazione infiammata, ma prendersi cura di un intero sistema in crescita, profondamente influenzato da una patologia complessa e multifattoriale.

Bibliografia

Gerloni Valeria, L’artrite Idiopatica Giovanile rivista “Alter Ego in Medicina” (1) 2015 n.64 pp. 8
Bonezzi, 2013. Aspetti di fisiopatologia e terapia del dolore.
Parsons, J. 2005. Osteopathy, Models for Diagnosis, Treatment and Practice.
Woolf, C. J., & Salter, M. W. (2000). Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science, 288(5472), 1765-1769.
Carreiro, J. E. (2004). Nociception and the neuroendocrine immune system. In J. E. Carreiro, An Osteopathic Approach to Children (pp. 165-177). Churchill Livingstone.
Harbuz, M. S., Rees, R. G., & Lightman, S. L. (1993). HPA axis responses to acute stress and adrenalectomy during adjuvant-induced arthritis in the rat. American Journal of Physiology, 264(1 Pt 2), R179-R185.

Silverman, M. N., & Sternberg, E. M. (2008). The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology, 35(2), 265-274.
Besedovsky, H. O., & del Rey, A. (2007). Brain, behavior, and immunity. Brain, Behavior, and Immunity, 21(1), 34–44.

Laura Schiavone D.O.